De Club

הצהרת בריאות

אנא קרא/י בעיון את ההצהרה והשאלון להלן ומלא/י אותם בכנות.

סמנ/י כן או לא לכל אחת מהשאלות

במידה ויש שאלה עליה ענית ״כן״ אנא פרט/י בסוף.

האם הינך מאובחן רפואית באחד או יותר מן הרשימה הנ"ל: מחלת לב, אפילפסיה, אי ספיקת כליות, אסתמה לא מטופלת, מחלות נשימה, תסמונת רנו, סכרת שאינה מאוזנת? *

האם הנך חש/ה כאבים או לחץ בחזה בזמן מנוחה, פעילות יום יומית או במהלך פעילות גופנית? *

האם במהלך השנה האחרונה חווית סחרחורת שגרמה לאיבוד שיווי משקל או עילפון? *

האם אובחנה אצלך אסתמה שבמהלך שלושת החודשים האחרונים דרשה טיפול תרופתי? *

האם במהלך חמש השנים האחרונות הונחית על ידי רופא לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? *

האם הנך סובל/ת ממחלה כרונית? *

לנשים - האם הינך בהיריון אשר מוגדר כהיריון בסיכון? *

הצהרת המשתתפ/ת

נא לקרוא בעיון ולחתום בסוף.

אני החתומ/ה מטה מצהיר/ה כי מילאתי את השאלון הרפואי בצורה מלאה ומדויקת וכי כל המידע שמסרתי אמיתי ונכון למועד חתימתי.

אני מצהיר/ה כי ידוע לי שהפעילויות המתקיימות בדה קלאב כוללות בין היתר אימוני גוף, חשיפה לקור (מים קרים), שהייה בסאונה ותרגולי נשימה, וכי פעילויות אלו כוללות, בין היתר, מאמץ פיזי וחשיפה לחום וקור.

ידוע לי שחשיפה לקור קיצוני ושהייה בסאונה עלולים במצבי בריאות מסוימים, לייצר לחץ גופני או רגשי גבוה מהצפוי. על אף שידוע לי אני מבקש/ת להשתתף בפעילות מרצוני החופשי.

אני מאשר/ת כי אין מניעה רפואית ידועה עבורי להשתתפות בכל אחת מהפעילויות וכי אני נוטל/ת אחריות מלאה לבריאותי בכל זמן השהות במתחם.

אני מתחייב/ת להודיע מיד על כל שינוי במצבי הבריאותי שעלול להשפיע על השתתפותי בפעילות.

אני מבינ/ה כי ייתכן שאדרש להמציא מסמכים רפואיים בעתיד בהתאם לשיקול דעת הנהלת דה קלאב או על פי דין.

אני מאשר/ת כי קראתי את ההצהרה במלואה והבנתי את תוכנה.

הפרטים מאובטחים ונשמרים באופן חסוי